案例警示：未經(jīng)審批違規(guī)作業(yè)，4人中毒死亡！17人被問責(zé)
2023-11-15
云南安全培訓(xùn)網(wǎng)
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2023年5月29日16時許，在山西太原古交市西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司（以下簡稱“環(huán)保綠化分公司”）屯蘭凈化水廠內(nèi)，玖鑫水暖經(jīng)銷部人員進(jìn)行有限空間施工作業(yè)時發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失806.12萬元。
日前，山西省太原市應(yīng)急管理局公布了事故調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，太原古交西山煤電環(huán)保綠化分公司屯蘭凈化水廠“5·29”較大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖經(jīng)銷部未履行審批手續(xù)，現(xiàn)場施工人員違規(guī)作業(yè)、對有限空間存在風(fēng)險認(rèn)知不足而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故發(fā)生地點位于太原市古交市西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司屯蘭凈化水廠工地施工現(xiàn)場熱力管道檢查井內(nèi)。事發(fā)當(dāng)時，作業(yè)人員從檢查井（1號井）進(jìn)入熱力管道溝內(nèi)開始更換自來水管。現(xiàn)場施工作業(yè)人員嚴(yán)重違反有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的程序規(guī)定，且未按規(guī)定要求佩戴個人安全防護(hù)設(shè)備、裝備，違規(guī)作業(yè)時瞬間吸入一氧化碳，導(dǎo)致中毒死亡。
一氧化碳來源：井下管道溝內(nèi)均長期積聚有污水，1號井附近的管道溝內(nèi)污水深約30厘米，事故人員所處位置水深最深約60厘米。厭氧菌對污水中的有機(jī)物降解過程中，會釋放出一氧化碳。污水底部是有機(jī)物分解物形成的污泥結(jié)構(gòu)，這些污泥比表面積大、孔隙多，對氣體吸附量大，可將有機(jī)物降解產(chǎn)生的一氧化碳大量地吸附在其表面。當(dāng)事故人員在污水中作業(yè)時，污水受到攪動，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m3)略小于空氣密度(1.29Kg/m3)，一氧化碳由污泥中迅速釋放到污水上方的空氣中。由于井下管道溝為有限空間，缺乏充足的通風(fēng)換氣，導(dǎo)致井下管道溝內(nèi)一氧化碳的濃度在短時間內(nèi)迅速上升，一氧化碳在井下管道溝內(nèi)大量積聚。
（二）間接原因
太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部，未按相關(guān)規(guī)定程序履行事故現(xiàn)場施工作業(yè)審批程序(手續(xù))；未將現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險、安全措施向事故現(xiàn)場施工作業(yè)人員進(jìn)行告知；未對事故現(xiàn)場有限空間進(jìn)行風(fēng)險辨識及安全隱患排查。李xx、李xx、武xx、張xx（乘坐一輛面包車）進(jìn)入屯蘭凈化水廠內(nèi)，開始廠區(qū)西面明渠混凝土變形鏟除施工作業(yè)。
環(huán)保綠化分公司運營二隊隊長楊洪勇到屯蘭凈化水廠巡視，在廠區(qū)西面明渠（混凝土變形鏟除施工作業(yè)點）遇到李十元，楊xx通過電話請環(huán)保綠化分公司維修隊隊長文xx安排李xx先行更換自來水管，文xx告知楊xx施工人員在現(xiàn)場，請楊xx現(xiàn)場和施工人員親自溝通。隨即，楊xx安排李xx更換自來水管施工作業(yè)。
預(yù)制廠員工安xx檢查井下自來水管漏水情況時發(fā)現(xiàn)有人員遇困，隨即報告。
（一）事故發(fā)生單位（太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部）
該單位存在對有限空間現(xiàn)場施工作業(yè)安全監(jiān)管、安全告知不到位，未進(jìn)行先通風(fēng)、再檢測，直接進(jìn)行施工作業(yè)等問題，違反了“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”程序規(guī)定。
（二）事故相關(guān)單位（西山煤電〈集團(tuán)〉有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司）
該公司存在對風(fēng)險辨識不明確、相關(guān)制度和操作規(guī)程不健全、落實不到位等問題。
（三）上級監(jiān)管部門（西山煤電〈集團(tuán)〉有限責(zé)任公司）
該公司存在對環(huán)保綠化分公司失管、失察等問題。事故調(diào)查報告共對17名有關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。
李xx、李xx、武xx、張xx，嚴(yán)重違反有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的相關(guān)規(guī)定，且未按規(guī)定佩戴個人安全防護(hù)設(shè)備、裝備，違規(guī)作業(yè)時瞬間吸入一氧化碳，導(dǎo)致中毒死亡，負(fù)此次事故的直接責(zé)任。應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任，因在事故中死亡不予追究。太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部實際控制人違規(guī)借用他人營業(yè)執(zhí)照，違規(guī)組織事故現(xiàn)場施工作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，負(fù)此次事故的直接責(zé)任。太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部法人對太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部營業(yè)執(zhí)照管理不嚴(yán)格，違規(guī)出借他人，負(fù)此次事故的直接責(zé)任。2人已被司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。西山煤電(集團(tuán))有限公司環(huán)保綠化分公司維修隊隊長未按職責(zé)親自或指派專人到現(xiàn)場指揮、監(jiān)督、監(jiān)護(hù)施工作業(yè)人員；未按規(guī)定給現(xiàn)場施工作業(yè)人員配備個人防護(hù)設(shè)備、裝備；在安全生產(chǎn)設(shè)施及安全生產(chǎn)條件均不符合國家規(guī)定情況下的擅自組織違法作業(yè)，負(fù)此次事故的直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司副總經(jīng)理、總經(jīng)理，西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司顧問、總工程師，黨委副書記、副董事長、總經(jīng)理，黨委書記、董事長等6人，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。對西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司運營二隊隊長、維修隊古交礦區(qū)維修組組長、企管辦主管、企管辦科員等4人，建議由太原市綜合行政執(zhí)法支隊依法予以行政處罰。
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